É o período de restrição da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade, Leitos de Alta Tecnologia (CTI e UTI) e Cirurgias. Esses procedimentos precisam estar relacionados a doenças ou lesões preexistentes informadas pelo beneficiário, ou seu representante legal, na Declaração de Saúde (preenchida durante a contratação do plano). O período da restrição é de até 24 meses ininterruptos, a partir do início da vigência.

Importante: Os atendimentos relacionados a consultas e procedimentos que não sejam enquadrados como alta complexidade não são afetados, assim como os procedimentos decorrentes de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência.

Nesse tipo de contratação o beneficiário paga uma parte da despesa sempre que realizar Consultas, Exames, Procedimentos e Internações. O valor nessa modalidade costuma ser bem menor que o do plano Sem Coparticipação. É o tipo de produto indicado para quem utiliza poucas vezes ao longo do ano, pois dessa forma conseguirá economizar com mensalidades mais baratas e quando, eventualmente, utilizar o plano, pagará parte do custo para cada utilização que fizer.

A tabela de valores varia de seguradora para seguradora e está presente no contrato. Nela é informado o valor, ou percentual, repassado por utilização. A cobrança é feita via boleto em até 120 dias seguintes ao evento. Quem possui uma doença preexistente, é idoso ou planeja ter um filho, é mais indicado contratar um plano Sem Coparticipação, pois são situações que exigem diversos procedimentos e visitas ao médico.

A maioria das operadoras oferece Reembolso em seus produtos com área de cobertura Nacional. O valor corresponde ao previsto em contrato e deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa.

Obs.: As exceções para os produtos Regionais/Estaduais seriam os casos em que o plano de saúde não possua médico apto em sua rede credenciada para atender a necessidade do paciente, dentro da área de abrangência contratada. Nessa situação o cliente deve notificar a operadora e aguardar a indicação de um profissional ou a autorização para a realização de forma particular (com reembolso no valor integral gasto pelo consumidor).

O reajuste é aplicado no mês de aniversário da assinatura do contrato e tem como limite o percentual máximo estabelecido pela ANS. Por exemplo, para o período de Maio/24 a Abr/25 o limite foi de 6,91% e de Maio/25 a Abr/26, de 6,06%.

O reajuste ocorre no mês de aniversário da assinatura do contrato coletivo por adesão que a Administradora tem com a sua Operadora e sua Entidade de Classe. Este reajuste é previsto em contrato e aplica-se a todos os beneficiários do grupo exatamente no mesmo período, independentemente data de adesão do beneficiário ao plano.

• Planos com até 29 beneficiários: a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos. Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual (no mês de aniversário da sua assinatura). O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

• Planos com 30 beneficiários ou mais: estes possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes.